合理使用甘露醇
作者：刘云海 王喜芬
单位：刘云海(武汉同济医科大学附属同济医院 430030)；王喜芬(河南省巩义市人民医院 451200)
关键词：甘露醇；合理用药；药物不良反应
药物流行病学杂志000211 甘露醇(Mannitol, Osmifrol, C6H1406)为单糖， 无毒， 不能透过血脑屏障， 体内不被代谢， 可将组织中水分吸回到血浆， 产生组织脱水， 使脑循环阻力降低， 氧供应增加。 设备自40年代用于脱水利尿以来， 至今仍作为首选药物。 临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、 降低颅内压、 防止脑疝及降低眼内压外， 还可作为渗透性利尿药， 用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死， 鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿； 作为辅助药治疗肾病综合征、 肝硬化腹水； 巴比妥类、 水杨酸盐类及锂、 溴化物中毒时可促进排泄， 防止肾毒性； 因口服不吸收， 可作为泻下剂等。 还广泛地用于测量肾小球滤过速度。 但近年来， 甘露醇不良反应日益多见， 有些很严重， 特别是肾功能损害甚至导致死亡的例子时有发生[1～8]。 究其原因， 除部分因药物及病人的因素外， 相当多数是人为因素即不合理用药造成的。 现从5个方面进行阐述。
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1 病例选择
甘露醇虽然无毒， 但选用时必须掌握好适应证。 体内甘露醇经肾小球滤过， 不被肾小管重吸收， 大剂量使用可引起肾小管损伤及血尿， 老年人及肾功能减退者更易发生。 故对年龄较大， 脑出血量不多， 脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。 老年人应用本品出现肾损害随年龄增长发生机会增多。 有肾功能损害或潜在性肾病者应避免或减量使用。
对大面积烧伤、 严重创伤、 外科手术时因肾小球滤过率降低及血容量减少而出现少尿、 无尿者， 应及时应用甘露醇预防急性肾衰， 即在3～5 min内静脉注射本品20% 50 ml。 如3 h内尿量增加不到40～60 ml.h-1， 应停用甘露醇， 按急性肾衰处理： 如尿量增加明显， 则宜继续给药， 并调整用量， 使尿量达100 ml.h-1， 防止肾衰发生。 对肾前性少尿和肾性少尿病人使用甘露醇， 可按0.2 g.kg-1(小儿按6 g/m2)， 以20%浓度3～5 min内静脉滴注， 如2～3 h后尿量仍<30～50 ml， 可再试用1次， 如仍无反应， 则该病人不宜使用甘露露。
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凡有下列症状者应禁用： ① 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手术时除外)； ② 急性肺水肿或严重肺瘀血； ③ 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚引起血容量增多， 加重心脏负担； ④ 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者； ⑤ 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： ① 明显心肺功能损害； ② 高钾血症或低钠血症； ③ 低血容量者因利尿而加重病情。
2 剂量与疗程
甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇按1.5～2.0 g.kg-1， 儿童按30～60 g/m2， 快速滴注(5～10 ml.min-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效， 2～3 h后可使颅内压降低43%～66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象[9]； 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达>380 mmol.L-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
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大剂量长期使用甘露醇极易导致肾损害。 李莉[4]对国内17年间使用甘露醇不良反应文献用计量学方法分析， 620例中有急性肾功能损害(40.97%)、 急性肾功能衰竭(24.03%)、 血尿(12.26%)等十余种类型。 2例肾衰竭死亡病例[8]， 均在给甘露醇3 d后引起(每次20% 250 ml， 每天4次)。 可见， 剂量过大、 疗程过长， 是引起甘露醇不良反应的主要原因。 临床使用甘露醇应严格遵循剂量不宜过大， 时间不宜过长， 每次不超过50 g， 疗程以3～5 d为宜的原则。
甘露醇脱水降低颅内压的用药次数影响药效。 有人[10]用放射性同位素标记法观察冻伤脑水肿患者使用甘露醇的动态变化。 按0.33 g.kg-1间隔4 h给药1次， 用药1次后脑组织含水量下降， 5次后反而上升， 使水肿加重。 原因是重复用药破坏了血脑屏障， 使原不能透过血脑屏障的甘露醇进入脑组织。 使用次数的增多， 脑组织积聚甘露醇增多， 最终造成脑组织甘露醇浓度大于治疗时血浆浓度， 形成逆向渗透压递度， 使脑水肿加重。
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3 配伍用药
甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合高渗溶液(各含20%)， 按每次4～5 ml.kg-1静脉滴注， 滴速为5～6 ml.min-1， 降压效果比单用更好。
50%葡萄糖注射液使用问题， 说法不一。 有人[11]认为， 治疗脑水肿和青光眼， 可以用20%甘露醇250 ml静脉滴注和50%葡萄糖注射液60 ml静脉注射， 隔4～6 h交替使用。 但另有人[12]认为， 高渗葡萄糖溶液可加重病人脑水肿， 且有细胞毒性， 因葡萄糖可透过血脑屏障并带入水分， 葡萄糖迅速被代谢利用， 而水分留在组织内加剧脑水肿， 葡萄糖在无氧条件下代谢产生大量乳酸， 造成细胞酸中毒。 其利弊尚待进一步验证。
甘露醇可增加洋地黄毒性， 与钾血症有关； 与利尿药、 碳酸酐酶抑制剂合用时， 应调整剂量， 因可增加利尿降眼压作用； 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时， 应伍用碳酸氢钠， 以碱化尿液。 在使用甘露醇期间， 应适当补充水和电解质， 密切观察尿量和肾功能变化， 一旦发生尿量减少， 应及时联合应用血管扩张剂和利尿剂， 如已发生肾脏器质性损害应及早采用血液透析[13]。
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4 给药方法
给药方法是影响药物疗效的重要因素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢， 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊乱； 速度过快可出现一过性头痛、 视力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出现过敏反应， 在滴注3～5 min后出现打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时， 应立即停药， 并作对症处理。 给药速度应控制在5～10 ml.min-1。 早期甘露醇浓度为25%， 现大多用20%， 但在低温下仍易析出结晶， 用前必须严格检查。 如已析出结晶， 则应置于80 ℃左右热水中， 加温并振摇， 使结晶全部溶解， 静脉滴注时仍应使用有终端滤器的输液管， 且必须冷至接近体温后静脉滴注， 以免造成血管损伤及引起过敏反应[5]。 药品应贮存于15～30 ℃处。 本品为高渗溶液(5.05%与血浆等渗)， 刺激性强， 静脉滴注时不可漏出血管外。 如不慎漏出， 引起局部组织肿胀时， 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多， 可引起组织坏死， 使用期间应密切观察。
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5 用药监护
甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用， 治疗期间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是Na+和K+)、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。
虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应， 但只要注意合理用药， 重视用药监护， 仍是一种安全有效的治疗药物。
参考文献
1，冯王华. 甘露醇致急性肾衰1例. 中华肾脏病杂志， 1990， 6(5)：328
2，刘宏高. 甘露醇诱发急性肾功能衰竭29例. 中国医院药学杂志， 1996， 16(5)：234
3，崔建红， 王慧敏， 徐玉梅， 等. 甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析. 中国急救医学， 1997， 17(1)：46～47
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4，李 莉. 620例甘露醇药物不良反应的文献计量与分析. 药物流行病学杂志， 1997， 6(3)：153～155
5，俸小平， 吕 顽， 龚小玲. 695例急性脑出血应用甘露醇的不良反应. 中国医院学杂志， 1997， 17(11)：525
6，许钦荣. 甘露醇治疗脑中引起急性肾衰12例分析. 脑与神经病学杂志， 1998， 6(1)：57
7，孙世光. 甘露醇致急性肾功能衰竭6例. 河北中西医结合杂志， 1998， 7(1)：90
8，李晓荣， 许彤丽. 甘露醇引发肾衰竭死亡2例. 中国医院药学杂志， 1999， 19(5)：308
9，陈新谦， 金有豫. 新编药物学. 北京： 人民卫生出版社， 1997：378
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10，Susan RV, Lorenzo MR. Mechanism of acfion mannifol. Surgical Neurology, 1995, 43(1):59
11，汤 光. 现代药物学. 北京： 中国医学科技出版社， 1997：559
12，郭玉璞， 李永德， 王文忠. 中国脑血管病治疗专家论文集. 沈阳： 沈阳出版社， 1995：161
13，欧阳芬， 黄 祥 赵汉臣. 583例药物致肾损害. 中国药房， 1997， 8(4)：177～178
(1999-08-13 收稿), 百拇医药
单位：刘云海(武汉同济医科大学附属同济医院 430030)；王喜芬(河南省巩义市人民医院 451200)
关键词：甘露醇；合理用药；药物不良反应
药物流行病学杂志000211 甘露醇(Mannitol, Osmifrol, C6H1406)为单糖， 无毒， 不能透过血脑屏障， 体内不被代谢， 可将组织中水分吸回到血浆， 产生组织脱水， 使脑循环阻力降低， 氧供应增加。 设备自40年代用于脱水利尿以来， 至今仍作为首选药物。 临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、 降低颅内压、 防止脑疝及降低眼内压外， 还可作为渗透性利尿药， 用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死， 鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿； 作为辅助药治疗肾病综合征、 肝硬化腹水； 巴比妥类、 水杨酸盐类及锂、 溴化物中毒时可促进排泄， 防止肾毒性； 因口服不吸收， 可作为泻下剂等。 还广泛地用于测量肾小球滤过速度。 但近年来， 甘露醇不良反应日益多见， 有些很严重， 特别是肾功能损害甚至导致死亡的例子时有发生[1～8]。 究其原因， 除部分因药物及病人的因素外， 相当多数是人为因素即不合理用药造成的。 现从5个方面进行阐述。
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1 病例选择
甘露醇虽然无毒， 但选用时必须掌握好适应证。 体内甘露醇经肾小球滤过， 不被肾小管重吸收， 大剂量使用可引起肾小管损伤及血尿， 老年人及肾功能减退者更易发生。 故对年龄较大， 脑出血量不多， 脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。 老年人应用本品出现肾损害随年龄增长发生机会增多。 有肾功能损害或潜在性肾病者应避免或减量使用。
对大面积烧伤、 严重创伤、 外科手术时因肾小球滤过率降低及血容量减少而出现少尿、 无尿者， 应及时应用甘露醇预防急性肾衰， 即在3～5 min内静脉注射本品20% 50 ml。 如3 h内尿量增加不到40～60 ml.h-1， 应停用甘露醇， 按急性肾衰处理： 如尿量增加明显， 则宜继续给药， 并调整用量， 使尿量达100 ml.h-1， 防止肾衰发生。 对肾前性少尿和肾性少尿病人使用甘露醇， 可按0.2 g.kg-1(小儿按6 g/m2)， 以20%浓度3～5 min内静脉滴注， 如2～3 h后尿量仍<30～50 ml， 可再试用1次， 如仍无反应， 则该病人不宜使用甘露露。
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凡有下列症状者应禁用： ① 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手术时除外)； ② 急性肺水肿或严重肺瘀血； ③ 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚引起血容量增多， 加重心脏负担； ④ 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者； ⑤ 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： ① 明显心肺功能损害； ② 高钾血症或低钠血症； ③ 低血容量者因利尿而加重病情。
2 剂量与疗程
甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇按1.5～2.0 g.kg-1， 儿童按30～60 g/m2， 快速滴注(5～10 ml.min-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效， 2～3 h后可使颅内压降低43%～66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象[9]； 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达>380 mmol.L-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
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大剂量长期使用甘露醇极易导致肾损害。 李莉[4]对国内17年间使用甘露醇不良反应文献用计量学方法分析， 620例中有急性肾功能损害(40.97%)、 急性肾功能衰竭(24.03%)、 血尿(12.26%)等十余种类型。 2例肾衰竭死亡病例[8]， 均在给甘露醇3 d后引起(每次20% 250 ml， 每天4次)。 可见， 剂量过大、 疗程过长， 是引起甘露醇不良反应的主要原因。 临床使用甘露醇应严格遵循剂量不宜过大， 时间不宜过长， 每次不超过50 g， 疗程以3～5 d为宜的原则。
甘露醇脱水降低颅内压的用药次数影响药效。 有人[10]用放射性同位素标记法观察冻伤脑水肿患者使用甘露醇的动态变化。 按0.33 g.kg-1间隔4 h给药1次， 用药1次后脑组织含水量下降， 5次后反而上升， 使水肿加重。 原因是重复用药破坏了血脑屏障， 使原不能透过血脑屏障的甘露醇进入脑组织。 使用次数的增多， 脑组织积聚甘露醇增多， 最终造成脑组织甘露醇浓度大于治疗时血浆浓度， 形成逆向渗透压递度， 使脑水肿加重。
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3 配伍用药
甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合高渗溶液(各含20%)， 按每次4～5 ml.kg-1静脉滴注， 滴速为5～6 ml.min-1， 降压效果比单用更好。
50%葡萄糖注射液使用问题， 说法不一。 有人[11]认为， 治疗脑水肿和青光眼， 可以用20%甘露醇250 ml静脉滴注和50%葡萄糖注射液60 ml静脉注射， 隔4～6 h交替使用。 但另有人[12]认为， 高渗葡萄糖溶液可加重病人脑水肿， 且有细胞毒性， 因葡萄糖可透过血脑屏障并带入水分， 葡萄糖迅速被代谢利用， 而水分留在组织内加剧脑水肿， 葡萄糖在无氧条件下代谢产生大量乳酸， 造成细胞酸中毒。 其利弊尚待进一步验证。
甘露醇可增加洋地黄毒性， 与钾血症有关； 与利尿药、 碳酸酐酶抑制剂合用时， 应调整剂量， 因可增加利尿降眼压作用； 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时， 应伍用碳酸氢钠， 以碱化尿液。 在使用甘露醇期间， 应适当补充水和电解质， 密切观察尿量和肾功能变化， 一旦发生尿量减少， 应及时联合应用血管扩张剂和利尿剂， 如已发生肾脏器质性损害应及早采用血液透析[13]。
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4 给药方法
给药方法是影响药物疗效的重要因素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢， 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊乱； 速度过快可出现一过性头痛、 视力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出现过敏反应， 在滴注3～5 min后出现打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时， 应立即停药， 并作对症处理。 给药速度应控制在5～10 ml.min-1。 早期甘露醇浓度为25%， 现大多用20%， 但在低温下仍易析出结晶， 用前必须严格检查。 如已析出结晶， 则应置于80 ℃左右热水中， 加温并振摇， 使结晶全部溶解， 静脉滴注时仍应使用有终端滤器的输液管， 且必须冷至接近体温后静脉滴注， 以免造成血管损伤及引起过敏反应[5]。 药品应贮存于15～30 ℃处。 本品为高渗溶液(5.05%与血浆等渗)， 刺激性强， 静脉滴注时不可漏出血管外。 如不慎漏出， 引起局部组织肿胀时， 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多， 可引起组织坏死， 使用期间应密切观察。
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5 用药监护
甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用， 治疗期间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是Na+和K+)、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。
虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应， 但只要注意合理用药， 重视用药监护， 仍是一种安全有效的治疗药物。
参考文献
1，冯王华. 甘露醇致急性肾衰1例. 中华肾脏病杂志， 1990， 6(5)：328
2，刘宏高. 甘露醇诱发急性肾功能衰竭29例. 中国医院药学杂志， 1996， 16(5)：234
3，崔建红， 王慧敏， 徐玉梅， 等. 甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析. 中国急救医学， 1997， 17(1)：46～47
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4，李 莉. 620例甘露醇药物不良反应的文献计量与分析. 药物流行病学杂志， 1997， 6(3)：153～155
5，俸小平， 吕 顽， 龚小玲. 695例急性脑出血应用甘露醇的不良反应. 中国医院学杂志， 1997， 17(11)：525
6，许钦荣. 甘露醇治疗脑中引起急性肾衰12例分析. 脑与神经病学杂志， 1998， 6(1)：57
7，孙世光. 甘露醇致急性肾功能衰竭6例. 河北中西医结合杂志， 1998， 7(1)：90
8，李晓荣， 许彤丽. 甘露醇引发肾衰竭死亡2例. 中国医院药学杂志， 1999， 19(5)：308
9，陈新谦， 金有豫. 新编药物学. 北京： 人民卫生出版社， 1997：378
, 百拇医药
10，Susan RV, Lorenzo MR. Mechanism of acfion mannifol. Surgical Neurology, 1995, 43(1):59
11，汤 光. 现代药物学. 北京： 中国医学科技出版社， 1997：559
12，郭玉璞， 李永德， 王文忠. 中国脑血管病治疗专家论文集. 沈阳： 沈阳出版社， 1995：161
13，欧阳芬， 黄 祥 赵汉臣. 583例药物致肾损害. 中国药房， 1997， 8(4)：177～178
(1999-08-13 收稿), 百拇医药